MUDr. Ivan David, CSc. otevírá 1. února 2010 svoji internetovou stránku.

Původní zanikla v roce 2008, když zkrachovala firma , která poskytovala tuto službu.

Proč kandiduji? Co mohu nabídnout?

28. 3. 2013

Za "normálních okolností" by mne ani ve snu nenapadlo kandidovat na funkci předsedy Psychiatrické společnosti ČLS J.E.Purkyně. Podpořil bych profesora či profesorku zasluhujícího úctu pro úspěchy na poli vědy. Taková funkce by zpravidla měla být vyvrcholením akademické kariéry.

Jenže situace je čím dál nenormálnější. Ohroženy jsou samotné základy nikoli psychiatrie jako vědy, ale fungování péče o duševně nemocné. Po mnoha vyspělých západních zemích nyní vážně hrozí i v ČR uplatnění snah na jedné straně ušetřit výdaje na potřebnou adekvátní péči, na druhé straně prosadit bizarní ideologii.

Proto jsem přistoupil na návrh několika kolegů a kolegyň a přijal nominaci. Nabízím zkušenost v lůžkové i ambulantní péči, v psychiatrickém výzkumu i v postgraduálním vzdělávání, v řízení významného ústavu, v zastupitelských i v exekutivních funkcích veřejné správy a dobrou orientaci v systému péče o duševně nemocné v ČR i v zahraničí. Nabízím svoji iniciativu a tvořivou práci. Neuhýbám a nenechám se korumpovat.


Články, glosy, dokumenty a další údaje lze bezplatně uveřejňovat v jiných médiích s uvedením autora. Zkrácení jen se souhlasem autora.Texty, u nichž je uvedeno, kde byly publikovány, je možno uveřejňovat jen se souhlasem média, v němž byly publikovány.


pondělí 28. listopadu 2005

Státní rozpočet: loupání perníčku

Státní rozpočet se schvaluje poněkud jinak než jiné zákony. V prvním čtení se schvalují jen základní parametry, tedy příjmy, výdaje a schodek (přebytek). Příjmy se odhadují podle vývoje ukazatelů, zejména odhadu hospodářského růstu, vývoje spotřeby a růstu cen a tedy nepřímých daní a růstu příjmů obyvatelstva a tedy přímých daní, atd.
Druhé čtení vychází z návrhu výdajů předložených ministrem financí vládě a posléze schváleného vládou za silného skřípaní zubů některých ministrů.

Sněmovnímu plenárnímu projednávání v druhém čtení předchází boj v rozpočtovém výboru. Co se neobjeví v návrhu rozpočtového výboru, má malou šanci na schválení, protože je pro méně vlivného poslance (v tomto případě nečlena rozpočtového výboru) obtížné dosáhnout shody napříč sněmovnou. Ve druhém čtení nastane opravdu zdlouhavé čtení pozměňovacích návrhů. Poslanec, který o prosazení pozměňovacího návrhu usiluje (to je skoro každý), musí říci, o kolik chce kterou položku rozpočtu „ponížit“ a kam takto „uspořenou“ sumu nasypat. Říká se tomu „loupání perníčku“. Čtení těchto pozměňovacích návrhů trvá celý den. Pak nastává třetí čtení, kdy se o návrzích, předložených v druhém čtení, hlasuje. Těchto několik stovek hlasování trvá pár hodin. Nakonec je podrobován schvalování takto přetvořený návrh státního rozpočtu jako celek. Senát se do státního rozpočtu vměšovat nemůže (naštěstí).

Vynechám komentář k tancům kolem přípravy návrhu státního rozpočtu na Ministerstvu financí a ve vládě. Ač si o těchto návrzích můžeme myslet ledacos, přece jen procházejí rozsáhlou odbornou oponenturou, která sice není zárukou dokonalosti, ale vede k jistému omezení perverzit.

Poslanci předkládající pozměňovací návrhy mají ovšem v převážné míře zájem upozornit na sebe stavbou lokálního pomníku, případně přihrát peníze spřáteleným firmám buď přímo, nebo přes zakázky. Peníze z takto realizovaných investičních akcí jistě obvykle nejsou zcela bez užitku promrhány, ale kritériem výběru „priorit“ už vůbec není obecná prospěšnost, ale prospěch lokální, pro místní voliče a sponzory jasně viditelný. Zřetelnější než provozní náklady jsou stavby a efektní nákladná zařízení, sportoviště a svatostánky, také části škol a nemocnic…

Od doby, kdy jsem byl ministrem a poslancem, bylo dosaženo jistého pokroku.

Jako ministr jsem velmi pečlivě vážil připravenost a účelnost zejména stavebních investic. Před blížícím se hlasováním za mnou ve Sněmovně tehdy přišel místopředseda vlády Pavel Mertlík a bez nějakého úvodu vytáhl z kapsy kalhot pomačkaný papír a podal mi ho: „Tohle ti posílaj' a když to tam zařadíš, tak ti to prej schválej'.“ Na papírku byl dlouhý seznam investičních akcí, z nichž většina neměla valné opodstatnění. Například nákladné dobudovávání naprosto neperspektivních nemocnic. Dokonce jistý poslanec navrhoval dvacetimiliónovou dotaci na rekonstrukci zprivatizovaných lázní, která byla už nakolik let mimo provoz... Takové nápady bývají doprovázeny univerzálním vysvětlením: „Všude žijí lidé…“. Ve skutečnosti jde o to, že všude chtějí být poslanci zvoleni. Na ministerstvu jsem si dal hodně práce při tvorbě interní normy, stanovující, jaké náležitosti musí splňovat návrh investice, jak má být doložen a jak mají být stanoveny priority. Doufal jsem, že postup se stane součástí zákona. Jenže kapři si rybník nevypustí. A štiky už vůbec ne. A tak třeba poslanec Langer navrhl nákup přístroje CT do nemocnice v Jeseníku za 10 miliónů, kterou vlastní jeho kolega - významný funkcionář stejné politické strany.

Jako poslanec jsem žádné pozměňovací návrhy ke státnímu rozpočtu nepředkládal. Ostatně poslanci se napříč politickým spektrem rozhodně dohodnou na jednom - na boji proti pragocentrismu. Není to české specifikum. Boje proti pařížocentrismu, vídňocentrismu, římocentrismu, varšavocentrismu či bratislavocentrismu nejsou méně úporné. Pro většinu poslanců je velmi napínavé, jak hlasování o jejich návrhu dopadne. Jako by všechno vsadili na outsidera. A tak jsem během hlasování bloumal nezvykle prázdnými chodbami, přilehlými k jednacímu sálu sněmovny.

Vloni i letos došlo ke znatelnému pokroku. Poslanci se dohodli, kolikamiliónové návrhy může jeden každý poslanec předkládat. Kolik opoziční poslanec, a kolik koaliční poslanec. Možná se to zdá spravedlivé, mně to však připadá ještě děsivější než dosavadní praxe.

Řešení vidím ve velmi přísných pravidlech stanovení priorit - tak, jak jsem to před 6 lety navrhoval jako člen vlády. Toto řešení může být přijato za podmínek, které nenastanou.

Ten rybník si prostě nevypustěj a nevypustěj...
Publikováno na www.blisty.cz.
Více...

středa 9. listopadu 2005

Veselá příhoda o lécích v psychiatrické léčebně


V psychiatrické léčebně se na léky počítá s padesátikorunou na pacienta a den. Léčení na různých odděleních je různě nákladné podle struktury nemocných. Proto má léčebna vnitřní normu pro každé oddělení jinou. Limit ovšem nestačí na léčení, které by nebralo v úvahu ekonomická omezení. Protože je psychiatrie v ČR dlouhodobě podfinancována, nemůže si dovolit plýtvat jako některé jiné obory a léčebny přijaly přísné vnitřní normy.

Farmaceutické firmy musí uspokojovat své akcionáře. Je proto přirozené, že hledají cesty k maximální spotřebě svých produktů. Dobré je například úplné uvolnění přístupu k lékům pro lékaře nespecialisty. Mohou tedy například nasadit antidepresivum každému, kdo se neusmívá. Pak už těžko někdo najde odhodlání antidepresivum po letech vysadit. Pokud se pacient neusmívá, je třeba pokračovat, pokud se usmívá, je třeba pokračovat, protože se antidepresivum osvědčilo.

„Jsem se svou lékařkou zcela spokojená“, svěřila se mi jedna novinářka.
„Předepíšeme mi všechno, o co si řeknu.“ Jestliže si pacient lék oblíbí, bude žádat, aby mu ho předepsal jeho hodný pan doktor. Úplně stačí, pokud se pacient bojí zůstat bez léku na který věří a který mu odborník ordinoval. Aby lékaři nezaostávali ve farmakoterapii, pořádají firmy školení, na nichž se lékaři cítí dobře. Dozvědí se, že optimální volbou je nový lék, který má (má mít) lepší a spolehlivější žádoucí účinky a minimální účinky nežádoucí. Někdy se nový lék opravdu ujme, protože je opravdu dobrý a používá se tak dlouho, až už přestane být patentově chráněný a tak ho vyrobí i generické firmy pod jiným názvem a s 60% cenou. To už je ale tzv. originální firmou propagován nový lék. Vývoj léku je obrovsky nákladný a ne vždy vede k cíli. Také reklama a nábor odběratelů jsou nákladné. A požadavky akcionářů jsou neskromné, proto musí být cena vysoká… Samozřejmě nikoli vždy úměrně přínosu nového originálního preparátu. Ale zpět do léčebny.

Je mi dávno známo, že se farmaceutické firmy snaží prosadit léky do nemocnic i za velmi zvýhodněné ceny, protože v nemocnici nasazený lék má šanci na dlouhodobé předpisování v ambulantní praxi. To, co mě ovšem jako nového ředitele psychiatrické léčebny překvapilo je fakt, že na 23 mil. Kč za celý rok utracených v PL Bohnice za léky připadá za 7 mil. Kč léků, které firmy věnují léčebně zdarma.

V nemocnicích je zcela běžné, že o nákupu léků a zdravotnických prostředků rozhodují primáři a přednostové a ředitel si netroufne do toho mluvit, aby nebyl smeten. Plat toho, kdo rozhoduje o dodávkách, nemusí být příliš důležitou částí celkového příjmu. Ředitelé situací nebývají nadšeni (nejsou-li zapojeni), neboť náklady na léky a zdravotnické prostředky rychle rostou, aniž by se významně promítly do kvality poskytované péče.

V Psychiatrické léčebně Bohnice je to trochu jinak. Všechny darované léky musejí projít ústavní lékárnou. Dodávky jsou rozpočítány pro jednotlivá oddělení. Pokládá se za neetické (vůči kolegům v ambulancích) propouštět pacienty s drahými léky, které hrozí přesáhnout limit pojišťovny stanovený pro ambulantního specialistu a vystavit ho citelným sankcím. Pokládá se za kolegiální se nejprve ambulantního kolegy zeptat, jestli s nasazením drahého léku, který léčebna dostala zdarma, souhlasí. Vysoké doplatky, které zaplatí pacient, se už za takový problém nepokládají, dostává přece nepochybnou kvalitu.

Z roku na rok se situace stává kritičtější, neboť firmy ruší výrobu levných léků, jimiž by snižovaly zisky z nových léků, které chtějí zavádět, aby vyšší zisky uspokojily akcionáře, kteří pak budou ochotni ponechat šéfy v jejich postavení nebo je povýšit.

Psychiatrická léčebna Bohnice tedy musí přijímat drahé léky, které dostává zdarma od svých dodavatelů, protože nemá dost peněz na levnější léky, které by si mohla koupit. Vede to k růstu výdajů v ambulancích. Samozřejmě vím jak to řešit, ale nikdo se mně na to přirozeně neptá, ostatně to skoro všem zúčastněným nějak tak více méně vyhovuje. A ti, kteří by možná mohli něco řešit, a také by věděli jak na to, si zase nechtějí dělat nepřátele.

No není to povedená taškařice?
Publikováno na www.blisty.cz.
Více...

úterý 8. listopadu 2005

Až budou zdroje, rádi najmeme a zaplatíme personál

Ze zdravotních pojišťoven je v posledních měsících slyšet rozhořčená sdělení, že některá zdravotnická zařízení mají málo personálu. Už méně jim vadí, že málo platí a hodlají platit ještě méně.
Dle zprávy ČTK: Léčebnám dlouhodobě nemocných chybějí lékaři, psychiatrickým léčebnám kromě lékařů také nižší a pomocný zdravotnický personál, málo je v nich také zdravotních sester. "Lze konstatovat, že v některých zařízeních mohlo vlivem nedostatku kvalifikovaného personálu dojít k poklesu kvality poskytované péče," uvedl bez dalšího upřesnění Suttner (mluvčí VZP).


Snaha pojišťoven omezit platby léčebnám navazuje na vydání vyhlášky Ministerstva zdravotnictví (Vyhláška 50), která ukládá pojišťovnám více platit v následné péči. Rozhodnutí ministerstva vychází ze znalosti situace léčeben, které jsou dlouhodobě podfinancovány a proto nemohou najmout dostatek personálu a nemohou investovat do nutných rekonstrukcí. Zvýšení úhrad se zdravotním pojišťovnám nelíbí a proto hledaly vhodné záminky, jak nezaplatit podle vyhlášky. První záminkou je vyhláška Ministerstva financí, která stanoví limit pro meziroční růst úhrad.Spor řeší Městský soud v Praze. Druhou záminkou je „tabulka 1.7.5“ ve Vyhlášce 134, která stanoví počty jednotlivých kategorií pracovníků v léčebnách náležejících k počtu pacientů. Tabulku zpracoval neznámý amatér. Pojišťovny a Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že tabulka byla zpracována experty Psychiatrické společnosti J.E. Purkyně, ale nikdo z vedení této společnosti se k ní nechce hlásit. Tabulka byla sestrojena v roce 1997 za působení ministra Stráského, ale až do letošního roku se k ní nepřihlíželo, neboť je všeobecně známo, že takové počty pracovníků léčebny najmout nemohou.

Pokrytectví jako východisko
Tabulka byla vnímána jako zbožné přání. Zatímco některé kategorie pracovníků mají stanoveny počty velkoryse, jiné zcela chybějí. Například tabulka pro psychiatrické léčebny nepočítá s psychology, terapeuty a dalšími odborníky. Dokonce nepředpokládá, že by se na práci podíleli lékaři bez atestace, za to obsahuje lékaře s druhou atestací, jíž už nelze dosáhnout. Přesto tabulka uvádí jejich počet. Naproti tomu na první atestaci je nyní třeba pěti let praxe. Jaksi se očekává, že když pojišťovny za neatestované lékaře neplatí, budou pět let pracovat zdarma. Psychiatrické léčebny však mají velmi široké spektrum pacientů s nejrůznějšími nároky na péči. Na některých odděleních jsou klidní fyzicky zdraví nemocní, na jiných velmi neklidní nebo velmi tělesně nemocní. Před lety se budovala speciální oddělení pro velmi vážně nemocné. Léčebny dnes těžko zajistí náročné přístroje a počty personálu obvyklé na jednotkách intenzivní péče. Pojišťovny odmítají za takovou péči platit s poukazem na celkový nedostatek personálu. Pokud by si léčebny měly zaplatit více personálu na úroveň požadovanou tabulkou, potřebovaly by všechny dohromady asi 260 miliónů. A to nemluvíme o dalším zvýšení mezd. Osobní náklady dnes tvoří v psychiatrických léčebnách kolem 68% výdajů. Žádná psychiatrická léčebna není zadlužena. Zatím.

Zdravotní pojišťovny chtějí psychiatrické léčebny trestat za to, že jim málo platí

Psychiatrická léčebna v Bohnicích má 1000 zaměstnanců na 1300 pacientů, ostatní psychiatrické léčebny nemají tento poměr příznivější, obvyklý je poměr asi 0,7-0,8:1. V západní Evropě je poměr 2- 2,5:1. Jinými slovy na stejný počet pacientů mají trojnásobek personálu. Samozřejmě nesrovnatelně lépe placeného. Studie, která se nedávno objevila v ČR jako „Zelená kniha“ uvádí srovnání evropských zemí z hlediska výdajů na psychiatrii v procentech výdajů na zdravotnictví. Česká republika je mezi zeměmi EU předposlední před Slovenskem.

Ze sedmnácti psychiatrických léčeben mají na uplynulé pololetí uzavřený dodatek ke smlouvě s pojišťovnou pouze tři léčebny s jednou z devíti pojišťoven. Je tomu tak proto, že pojišťovny v dodatcích o úhradách na minulé pololetí trvají (až na ony tři případy) na blíže nespecifikovaných sankcích za nedostatek personálu. Taková smlouva je z právního hlediska „proti dobrým mravům“, protože je nejasná. Žádný ředitel léčebny ji nemůže podepsat, protože by poškodil zájmy organizace, za níž odpovídá.

A co dál?
Podle zprávy ČTK: VZP provádí tyto audity již zhruba půldruhého roku. Zařízení tak podle mluvčího budou mít dost času k nápravě nedostatků do doby, než jim vyprší smlouvy. Ty platí do poloviny příštího roku, pak se budou uzavírat smlouvy nové. Pro pojišťovny je to šance k tomu, aby ze sítě vyřadily zařízení, jež podmínky nesplňují. Seznam zhruba 90 zařízení, nad nimiž "visí Damoklův meč", předala ředitelka VZP Jiřina Musílková v pondělí prvnímu náměstku ministra zdravotnictví Davidu Rathovi.

Soukromé léčebny dlouhodobě nemocných samozřejmě mají personálu co nejméně a co nejhůře placeného, aby měly co nejvyšší zisky. Psychiatrické léčebny žádné zisky netvoří, platí tolik personálu kolik mohou a technicky a stavebně chátrají. Možná už brzo nebudou mít ani na základní údržbu a budou zatlačeny do červených čísel. Pojišťovny si se zajištěním psychiatrické péče o své pojištěnce hlavu nelámou. Ředitelka jedné z pražských poboček zdravotních pojišťoven mi už sdělila, že na příští pololetí navrhne do smlouvy pevnou částku. Pokud bychom léčili více pacientů, nezaplatí za ně. Řekl jsem, že snadno spočítáme, kdy dojdou peníze na léčení pojištěnců jejich pojišťovny. Pak zakážu příjem jejich pojištěnců. Podle předpokladu k tomu dojde asi v polovině května. Souhlasila s tím. Nyní oznámila, že PL Bohnice strhne z úhrad milión korun za loňský rok, protože jsme léčili více pacientů než v předloňském roce. Jenže růst procenta počtu pacientů byl poloviční než růst procenta jejich pojištěnců za loňský rok

Jelikož již léta všechny psychiatrické léčebny poskytují informace o všech svých zdravotnických pracovnících, náhlé prozření a údajné zkoumání počtů pracovníků je ze strany zdravotních pojišťoven čiré pokrytectví. Všechny pojišťovny při uzavření smlouvy velmi dobře věděly, že psychiatrické léčebny nedosahují počtů podle tabulek. S menším počtem pracovníků nelze jistě poskytovat tak kvalitní péči jako s větším počtem pracovníků. Chtějí-li pojišťovny pro své pojištěnce lepší kvalitu, budou muset více platit. Dobrovolně to sotva učiní. Jenže podmínky v léčebnách jsou velmi stísněné a jiné formy péče než ústavní jsou daleko nákladnější, pokud jsou vůbec možné. Další překážkou je, že dostatek kvalifikovaných pracovníků prostě není na trhu práce…

Jak se nestarat o duševně nemocné
Psychiatrické léčebny mají 10 000 lůžek, to je 83% veškerých psychiatrických lůžek. Pokud by některá pojišťovna neuzavřela smlouvu s psychiatrickou léčebnou, jistě by bylo zajímavé pozorovat, kde zajistí pro své pojištěnce psychiatrickou péči. Takzvané zaměstnanecké pojišťovny psychiatrické pacienty rozhodně nepřemlouvají, aby se pojistily u nich.

Čtvrtina pacientů léčeben jsou stálí čekatelé na ústavy sociální péče. Ale lůžka v domovech důchodců nestačí. Zdravotní pojišťovny pečlivě sledují, jestli je u dvacet let hospitalizovaného chronika i v neděli v dekurzu napsáno „stav nezměněn“. Jinak totiž nezaplatí za takový den ani korunu.

Ministerstvo zdravotnictví musí situaci přehodnotit. V padesátých letech nechala vláda obsadit psychiatrické léčebny armádou s přesvědčením, že spravedlivé společenské poměry zabrání vzniku duševních chorob a léčeben nebude třeba, kasáren ano, aby spravedlivé společenské poměry byly ubráněny. I dnes někteří „experti“ se srovnatelnou dávkou blbosti usilují o likvidaci léčeben. Předpokládají, že chroničtí pacienti, kteří sebeobsluhu v léčebně nezvládají, ji po propuštění zvládnou a také, že pacienti posílaní dnes ambulantními lékaři na lůžko, budou moci být léčeni ambulantně, nebo že malé oddělení v okresní nemocnici bude léčit lépe než léčebna s diferencovanou péčí a kvalifikovaným zázemím. Zkušenostmi historickými ani čerstvými ba ani zahraničními nejsou dotčeni, zato jsou naladěni bojovně.
Publikováno na www.blisty.cz.
Více...