MUDr. Ivan David, CSc. otevírá 1. února 2010 svoji internetovou stránku.

Původní zanikla v roce 2008, když zkrachovala firma , která poskytovala tuto službu.

Proč kandiduji? Co mohu nabídnout?

28. 3. 2013

Za "normálních okolností" by mne ani ve snu nenapadlo kandidovat na funkci předsedy Psychiatrické společnosti ČLS J.E.Purkyně. Podpořil bych profesora či profesorku zasluhujícího úctu pro úspěchy na poli vědy. Taková funkce by zpravidla měla být vyvrcholením akademické kariéry.

Jenže situace je čím dál nenormálnější. Ohroženy jsou samotné základy nikoli psychiatrie jako vědy, ale fungování péče o duševně nemocné. Po mnoha vyspělých západních zemích nyní vážně hrozí i v ČR uplatnění snah na jedné straně ušetřit výdaje na potřebnou adekvátní péči, na druhé straně prosadit bizarní ideologii.

Proto jsem přistoupil na návrh několika kolegů a kolegyň a přijal nominaci. Nabízím zkušenost v lůžkové i ambulantní péči, v psychiatrickém výzkumu i v postgraduálním vzdělávání, v řízení významného ústavu, v zastupitelských i v exekutivních funkcích veřejné správy a dobrou orientaci v systému péče o duševně nemocné v ČR i v zahraničí. Nabízím svoji iniciativu a tvořivou práci. Neuhýbám a nenechám se korumpovat.


Články, glosy, dokumenty a další údaje lze bezplatně uveřejňovat v jiných médiích s uvedením autora. Zkrácení jen se souhlasem autora.Texty, u nichž je uvedeno, kde byly publikovány, je možno uveřejňovat jen se souhlasem média, v němž byly publikovány.


neděle 17. ledna 2010

Počátky péče o duševně nemocné v Čechách

Po celá staletí byla péče o duševně nemocné dvojí: milosrdná pomoc a nemilosrdná represe. Vše záleželo na místních podmínkách a zvycích, společenské vrstvě, ale zejména na obrazu choroby a jejím trvání. Tiší a podrobiví nemocní se mohli dočkat tolerance a dobročinnosti. Naproti tomu agresivní a neovladatelní, kteří ohrožovali bezpečnost či „veřejný pořádek“ končívali na venkově přikováni ve stodole, ve městě ve vězení.
Jen některá města měla ve středověku specielní azyly pro duševně nemocné. První vznikaly od 8. století v islámském světě, počínaje Bagdádem (705 n.l.). V západním světě od 13. století (Londýn, Gent). Zatímco muslimští lékaři kladli důraz na klinické pozorování a v terapii užívali lázní, hudby a zaměstnávání nemocných. V Západním světě převládalo pouhé ošetřování a tresty pro nepodrobivé, jak máme doloženo Například z londýnského Bethlem Royal Hospital od 15. století. Teprve na konci 18. století nepochybně v důsledku vývoje technologií a společnosti následovaném změnou společenského vědomí a politickým pohybem došlo ke změnám. V Rakousko-Uhersku inicioval císař Josef II zásadní modernizaci státu, jeho legislativy a institucí. K ní patřilo také zřizování státních sociálních a zdravotních institucí- ovšem jen v nejvyspělejších částech monarchie. V Praze šlo o nalezinec, chudobinec, ústav pro hluchoněmé, porodnici, nemocnici (až po Brně a Olomouci) a nakonec také blázinec (Tollhaus), jehož otevření v roce 1790 se Josef II už nedožil.
Tollhaus
Budova dodnes stojí v areálu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Dnes jsou v přízemí obchod a policejní služebna, v patrech kanceláře. Nic nepřipomíná stav, kdy přízemí i obě patra byla rozdělena dlouhou chodbou s deseti celami na obou stranách. V každé byla dvě lůžka, lavice a nočník, vše podezděno. Na konci chodby byla kamna k vytápění celého patra, džbery s vodou a vana. Nemocní se mohli během dne procházet po chodbách, za dobrého počasí mohli na zahradu osázenou lipami. V poschodích byly dvě světnice první třídy, v přízemí bydlel vrátný. Zřízenci museli být ženatí (aby nezneužívali pacientky), mzda byla mizerná. V čele byl podchirurg. Ústav měl vězeňský charakter, nikdo neprojevoval snahu o léčení , ošetřovanci byli vystaveni hrubému nakládání. V roce 1791 byl stav nemocných 93 (ačkoli kapacita byla 54 osob…), propuštěno bylo 33 „uzdravených“, 17 „polepšených“, 25 zemřelo. Ošetřovné se lišilo podle třídy I.- III., nemajetní byli ošetřováni zdarma. Toto „třídní“ rozdělení se zachovalo až do poloviny 20. století. Praxe tohoto ústavu byla již na počátku 19. Století předmětem kritiky. Nemocní trpěli hlukem jiných nemocných. Tlak okolností si vynutil třídění nemocných alespoň do té míry, že v několika světnicích byli umístěni klidnější ošetřovanci.
Klášter svaté Kateřiny
Trvale nevyhovující poměry v „Tollhausu“ si vynutily v letech 1822-26 investici- zakoupení augustiánského kláštera sv. Kateřiny. Tím byl dán základ samostatného ústavu. (V těchto budovách dnes sídlí Neurologická klinika 1. LF v Praze. ) Kapacita ústavu byla asi 250 nemocných. Nejdůležitější personální změnou bylo jmenování Dr. Josefa G. Riedela sekundářem (1830), zatímco pro primáře bylo jejich místo jen přestupní stanicí, Riedel byl ústavu věren a 1838 byl jmenován primářem. Právě ve dvacátých letech 19. století došlo v německých státech k rostoucímu zájmu o duševní poruchy a tím o vznik nového oboru. To odstartovalo snahu o humánní ošetřování s ambicí hledat léčebné možnosti na rozdíl od vězeňského stylu „ošetřování“ v předchozích desetiletích. Bylo třeba prosadit koncept, že šílenství není projev nekázně nebo božím trestem za zhýralý život, ale chorobou. Dr. Riedel (byl Němec) především sledoval německou literaturu a novinky v jednom z nejstarších psychiatrických ústavů v Sonnenensteinu poblíž Drážďan. Roku 1840 se stal jako první v Rakouském mocnářství docentem psychiatrie a začal s pravidelnými přednáškami na pražské Univerzitě. „Stáže“ studentů byly prováděny už od roku 1821. Ústav byl již ve třicátých letech přeplněn. Od roku 1831 existuje řada dokumentů o odmítaní příjmu pacientů i úředně „dodaných“ i „zuřivých a veřejně nebezpečných“. Vedení ústavu se snažilo pacienty propuštět- hlavně zjevně nevyléčitelné a „neškodné“. Riedel usiloval o možnost přístavby a obsazení pokojů rezervovaných pro případ epidemie cholery. V roce 1837 bylo rozhodnuto o stavbě nové budovy. Riedel sám sepsal instrukce pro projektanty. Stavba započala v roce 1840.
Nový dům
Tzv. Nový dům (vystavěn 1840-44) je velmi rozsáhlá stavba v níž dnes sídlí Psychiatrická klinika 1. LF v Praze. Ve své době byla budova předmětem zájmu a obdivu ze zahraničí, bylo o ní obsáhle referováno v odborných periodicích. Byla vrcholem soudobé technické a organizační úrovně. Nemocní byli pečlivě tříděni podle potřeby a náročnosti péče a také podle třídy- „cenové skupiny“ I.-III. Cizozemci platili vyšší taxu. Riedl chtěl ústav rozčlenit na dvě části- jednu pro léčitelné nemocné a druhou pro neléčitelné, které bylo třeba jen ošetřovat. Odmítl původní plán vedení nemocnice, podle něhož měl být „starý dům“- klášter sv. Kateřiny zbourán jako k léčení nevyhovující. Prosadil, aby ho bylo užito jako ošetřovacího domu se „separacemi“ pro „trvalé zuřivce“. Vznikl problém, protože „přechodně zuřící“ ze „starého domu“ musely být převáděni do separací v „novém domě“. Riedel si dělal starosti, aby takto „léčebný ústav nezdegeneroval v ústav smíšený“. Již v roce 1849 byl ústav znovu přeplněn. Primář měl za úkol konati ranní vizitu, zatímco sekundář zapisoval léky, dietu a „hlavní zjevy na nemocném pozorované“. Také psal výkazy o počtech přijatých a propuštěných a nemocné, jimž povolil vycházku byl povinen sám doprovázet. Měl nárok na naturální byt, 3 sáhy tvrdého dříví na topení a 18 liber svíček, ostatní zaměstnanci přiměřeně méně. Lékaři, kteří doporučovali nemocné do ústavu museli vyplnit chorobopis na předepsaném formuláři. Pokud nemohli být nemocní pro nedostatek místa přijati, byli zapsáni do čekací listiny a příbuzní byli vyzváni, aby dávali o nemocném zprávy. Riedl si stěžoval na zdlouhavé vyřizování svých žádostí na ředitelství nemocnice. V roce 1845 dosáhl, že mu bylo svěřeno také ekonomické řízení. V následujícím roce dosáhl úplné samostatnosti ústavu a byl jmenován ředitelem samotným císařem.
Zaměstnávání nemocných
Riedel měl ctižádost vyrovnat se zahraničním věhlasným vzorům. O sedmdesát let později k tomu primář z ústavu v Horních Beřkovicích Cyrill Kneidl poznamenává: „ Přehlížejíce živý ruch v mladém psychiatrickém odvětví mediciny máme dojem, že po prvních pocitech projasnění z minulé věkovité slepoty v oboru psychopatie následoval pocit upřílišněného sebevědomí…“. Ve skutečnosti bylo nejdůležitějším terapeutickým prostředkem zaměstnávání nemocných, prací nebo zábavou. Soudilo se, že zaměstnávání „odvádí mysl ze zakletého kruhu chorobných představ“. V té době byla zaměstnávání nemocných věnována pozornost jako odbornému tématu. Byla preferována práce venku („na zdravém vzduchu“) a zejména práce, která odpovídala odborné kvalifikaci nemocného, jeho řemeslu nebo i zálibám od četby až po vytváření herbářů a mineralogických sbírek. Na práci dozírali specializovaní opatrovníci znalí příslušné práce, kteří přidělovali práci, dozírali na dodržování technologie, tvořili výkazy o materiálu a výrobcích. Riedel dbal na to, aby nemocní dostávali za práci alespoň drobnou peněžitou odměnu. Zaměstnávání nemocných bylo nejen užitečné pro nemocné, ale také nutné pro ústav, který tím snižoval vlastní provozní náklady, přestože pacienti byli odměňováni. To se týkalo například i praní a spravování prádla, práce v kuchyni, pěstování zeleniny atd. Pacienti měli hudební sbor, nástroje včetně klavíru zakoupil ústav. Pro pacienty byly pořádány výlety, návštěvy koncertů a divadel. Pravidelně se konaly taneční zábavy, které někdy byly podporovány „sponzory“. Například C.K. plukovník hrabě Clam-Gallas 21. 2. 1841 zaplatil veškeré náklady za bál pro 180 nemocných. Od roku 1850 byl v ústavu provozován tělocvik pod vedením „znalce tělocviku“ J. Malýpetra. Tělocvik se udržel až do roku 1894. Od roku 1847 bylo praktikováno také školní vyučování psaní, čtení a počtů (trivium), které bylo obtížné pro nedostatek vhodných učitelů.
omezování a léčení
Měřítkem pokrokovosti ústavů byla míra a způsoby užívání omezovacích prostředků. Populární byla zásada anglického alienisty (psychiatra) Johna Conollyho (1794- 1866) „non restraint“, kterou vytyčil ve svém stěžejním díle „Indications of Insanity“ (1830), a která se postupně šířila do celého světa. Do začátku 19. století bylo totiž „násilné lámání zlomyslné a zločinné vůle duševně nemocných“ tehdejšími lékařskými autoritami přímo doporučováno. V lidové tradici se proto ještě desetiletí udržoval stereotyp, že duševně nemocní jsou v ústavech biti, svazováni a jinak týráni. Ještě po roce 1930 se užívalo i v pražském ústavu drastických „léčebných“ metod, například „Eckelkur“ s cílem „vzpružiti gangliovou soustavu a snížiti činnost mozkovou“. Pacientům byly vnucovány vjemy vyvolávající hnus. Při neúspěchu byla vyzkoušena metoda „Hautseil“- provlékání provázku pod kůží. Zuřivost byla mírněna projímadly a dávidly. Kde nepomohla, zkoušel se „Autenriethův nátěr“. Mast s vinanem draselným se nanášela na kůži hlavy, kde vyvolala zánět a nekrózu s edémem hlavy a obličeje. Po několika dnech bylo leptání kůže zastaveno. Hojení bylo pomalé. Vedle toho se užívalo široké škály „pharmaceutických prostředků“- prášků, mixtur, nálevů atd. Vedlejším účinkům se nevěnovala pozornost. Do padesátých let se používalo také léčení „psychickým působením“, v podstatě „vymlouváním“ bludů. V roce 1847 byl pro ústav zakoupen přístroj pro elektroterapii. Přístroj se neosvědčil, ve zprávě z roku 1848 se konstatuje, že „k elektrizování nelze přiměti jiné osoby než úplně blbé“. Od padesátých let se po terapeutickém optimismu šířila skepse. Roku 1848 si němečtí psychiatři na sjezdu v Aachenu přiznali , že o účincích jednotlivých prostředků vědí velmi málo. Pomalu se dospívalo k názoru, že pouštění žilou není příliš užitečné podobně jako přikládání pijavic za uši a nosní přepážku. Dříve oblíbené léčení hladem bylo zcela zavrženo. Naproti tomu získalo oblibu léčení opiem. Také se rozšiřovaly lázeňské procedury, polévání ledovou vodou bylo postupně nahrazeno sprchováním. Rovněž se vyskytly pokusy s léčením pitím minerálních vod.
V roce 1860 dospělo Rakousko-Uherské mocnářství k reformě veřejné správy s novou formou decentralizace. Zdravotnictví včetně ústavů pro choromyslné přešlo pod zemskou správu- u nás paralelně v zemích Čechy, Morava a Slezsko. Pražský ústav nemohl stačit náporu duševně nemocných. Začaly se budovat další ústavy, nejprve jako „filiální“, které později získávaly právní subjektivitu a přidělenou spádovou oblast. Stejně jako v Německu byly zřizovány nejprve v opuštěných zámcích a klášterech, později byly budovány specielní ústavy pavilónového typu. Ale to už je úplně jiná kapitola.
MUDr. Ivan David, CSc.
Článek se opírá zejména o knihy:
Ludmila Hlaváčková a Petr Svobodný: Dějiny Všeobecné nemocnice v Praze 1790- 2000, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, 2001
Antonín Heveroch a F.S. Frabša: Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách, Zemský správní výbor v Čechách, 1926
Jan Hraše: O potřebě prohloubení naší péče o duševně nemocné, Nakladatelství Josefa Pelcla 1916

vyšlo v Medical Tribune





Více...

pondělí 11. ledna 2010

Pan místopředseda mě opět dojal

....Ach jo, moc pamatuji. Například pozoruhodnou epizodu, když se při projednávání státního rozpočtu objevila zvláštní položka. Šlo totiž o drobnou dotaci (10 mil. Kč) na nákup přístroje CT (kompjútrová tomografie) do nemocnice v Jeseníku. Čistě náhodou jde o nemocnici privatizovanou.....
Cestou ze zaměstnání jsem si zapnul Radiožurnál, abych získal další přesné a naprosto objektivní informace. Ve Zprávách v 17.30 (http://www.rozhlas.cz/default/default/rnp-player.php?id=01071712&br=48&s=1) jsem se dozvěděl, že: „Vláda schválila protikorupční balík.“, tedy, že pan premiér se snaží. Další avizovaná zpráva: „Středočeský kraj zvažuje omezení údržby silnic druhých a třetích tříd“, tedy, že ten gauner Rath nechce odklízet sníh na silnicích, aby zabránil lidem na středočeském venkově v cestování. Inu, padá sníh, silnice jsou zasypané a zrovna ve Středočeském kraji to nejvíc vadí.
K protikorupčnímu balíku jsem se za další minutu dozvěděl: „….Obecně s balíčkem souhlasí i politické strany. Podle místopředsedy ODS Ivana Langera je balík protikorupčních opatření příliš represivní: „…málo se zaměřuje na prevenci..., ….zejména omezit prostor státu pro rozdávání veřejných financí, protože tam, kde rozhoduje o nás stát, tam je vždycky riziko korupce a bohužel v tomto smyslu ten balíček není úplný a zaměřuje se pouze na ten třetí pilíř a tedy postih...“, vysvětlil místopředseda ODS a stínový ministr vnitra.
Ach jo, moc pamatuji. Například pozoruhodnou epizodu, když se při projednávání státního rozpočtu objevila zvláštní položka. Šlo totiž o drobnou dotaci (10 mil. Kč) na nákup přístroje CT (kompjútrová tomografie) do nemocnice v Jeseníku. Čistě náhodou jde o nemocnici privatizovanou. Majitelem je pan Dr. Jedlička, v té době šéf ODS v oné části Olomouckého kraje, který je působištěm pana místopředsedy Ivana Langera. Kdo tady měl největší zájem na „rozdávání veřejných financí“? Položka při projednávání vypadla. Jiný poslanec byl velmi bdělý. Inu, pokaždé to nevyjde.
Prevence je užitečná. Hlavně nevolit jisté bojovníky proti korupci.

vyšlo v Britských listech




Více...

středa 6. ledna 2010

Podpora darebáctví je darebáctvím

Pan JUDr. David Zahumenský pokládá trestnost pomluvy za překážku svobody slova ( Nový trestní zákoník zůstává nástrojem proti svobodě slova, BL 5. 1. 2010). Pomluva ovšem nepochybně poškozuje cizí práva. Proto nemůže slušný člověk s beztrestností poškozování cizích práv souhlasit. Pana Zahumenského znám, proto mě ani trochu nepřekvapuje, že podporuje darebáctví, a poškozování cizích práv vydává za lidské právo, zatímco poškozovaným by rád práva upíral. Bojuje tak za své právo beztrestně lhát. Název jím reprezentované organizace je asi tak výstižný jako heslo, že „Pravda a láska musí zvítězit nad lží a nenávistí“. Dnes už vědí skoro všichni, proč to muselo dopadnout naopak. Vítězům se to ovšem líbí. Název „Liga lidských práv“ je spíše analogií názvu „ministerstvo pravdy“ z Orwellova románu „1984“.
Někteří novináři a jiní darebáci používají nepravdivých tvrzení a nedoložených obvinění úmyslně a účelově, aby někoho poškodili. Nerozhoduje, zda tak činí na objednávku a za úplatu nebo z čiré osobní zášti. Zneužívají tak svého postavení, které jim umožňuje snadno pomluvy šířit tak, aby účinky lži byly co možná nejsilnější. Běžný občan se bojí, že jeho případná pomluva například souseda bude odhalena a on pak terčem opovržení. Novinář – darebák působí na dálku a odhalení se bát nemusí, ti, kteří znají pravdu do novin psát nemohou nebo nechtějí, pokud jim pomluva vyhovuje. Média tak mají svobodu škodit a velmi podstatně přispívají k postupující celospolečenské demoralizaci.
Je naprosto nutné, aby poškozování cizích práv bylo spojeno s u nás byť jen teoretickým rizikem trestu. Pokud by náprava měla existovat jen v oblasti občanskoprávní (také jen hypoteticky), pak to jednoznačně znamená, že boháči (a bohaté a vlivné organizaci) se nemají čeho bát. Tak tomu ovšem stále je a možnost potrestání nebo „kompenzace“ zůstává jen nepravděpodobnou možností.
Mám velmi bohaté zkušenosti s pomluvami jako jejich terč, raději však uvedu cizí příklad. Jedná se o veřejně velmi činného muže (k němuž mám ambivalentní vztah), který byl ve večerním televizním zpravodajství označen jako „osoba s pochybnou minulostí“. Žaloval autora tohoto tvrzení. U soudu jsem vystupoval jako svědek. Obhájce žalované strany pan JUDr. Tomáš Sokol mě vyzval, abych vyjmenoval diváky, kteří byli tímto výrokem ovlivněni. Konstatoval jsem, že to pan obhájce asi nemyslí vážně. Paní soudkyně JUDr. Stamidisová mě důrazně vyzvala, abych okamžitě panu obhájci vyhověl, jinak mi dá pořádkovou pokutu. Pomluvou napadený muž prohrál a byl odsouzen k zaplacení soudních výloh. Řekl, že se neodvolá, nemá dost peněz.
Mocní a bohatí darebáci jsou ve výhodě a pan JUDr. Zahumenský se za ně přimlouvá, je s nimi solidární.
Pokud někdo obhajuje a šíří demagogii cynických manipulátorů a současně připustíme, že je slušný člověk, pak u něj musíme předpokládat naivitu hraničící s hloupostí.

Více...

Osvobození duševně nemocných v USA

....Psychiatrické nemocnice se dostaly do ohniska zájmu nejen bulvárních médií. Byly odsouzeny jako typicky totalitní instituce (později zejm. sociolog Erving Goffman 1922- 1982), v časopisu Life Magazine se objevily série dokumentárních fotografií „Bedlam 1946“ (podle názvu historického londýnského blázince), vyšla například slavná kniha Alberta Deutsche „Ostuda USA“ nebo kniha bývalého pacienta Billa Thomase „Léčení koženou botou“. ....

Asyly a vězení

Duševně nemocní v Novém Světě sdíleli stejný osud s evropskými. Nemoc někdy dosáhla stadia, v němž bylo rodinné soužití nemyslitelné. Pokud byli tiší, jen podivínští a stranili se společnosti, mohli vzbuzovat soucit a občas dostat milodary, někdy i jednoduchou práci. Pokud se zdáli být nebezpeční, obtěžovali svým vzezřením, nebo chováním, nebo dokonce byli agresivní, pak byli vyháněni nebo zavíráni do vězení. Některá západoevropská města měla už ve středověku specializovaná zařízení - asyly pro „šílence“. Jejich označení bylo v mnoha zemích podobné „dům bláznů“ - blázinec. Byla to vlastně svého druhu sociální zařízení - podobně jako špitály, leprosária, domy pro syfilitiky a vysloužilé prostitutky, starobince a chudobince a později i porodnice. Asyly pro duševně nemocné se asi ze všech nejvíce podobaly vězením. To kvůli špatné komunikaci s jejich sociálně vyloučenými obyvateli, kteří byli trestáni za agresivitu a poklesky proti ústavnímu řádu. Kárnými prostředky byla pouta, bití a hlad. V Severní Americe oproti západní Evropě přežívala vězení déle a humanizace zacházení s duševně nemocnými byla asi o čtvrt století opožděna. Růst populace, koncentrace výroby a urbanizace však byly ještě prudší než v Evropě. S nimi se také šířily vzdělanost a liberální myšlenky navazující na ideje buržoazních revolucí. Šířící se humanismus se dostal do příkrého rozporu se společenskou praxí. Proto se i péče o duševně nemocné stala prostorem pro uplatnění reformátorů.

Reformátoři

K nejvýznamnějším patřil reverend Louis Dwight (1793- 1854), který sloužil jako duchovní ve vězeňské nemocnici v Bostonu. Tam byl svědkem bezútěšné situace duševně nemocných. Proto v roce 1825 založil (dnes bychom řekli občanské sdružení „Boston Prison Discipline Society“), které dalo podnět ke zřízení „vyšetřovací komise“. Ta podala zprávu Nejvyššímu soudu státu Massachusetts: „….duševně nemocní vězňové jsou drženi v ponižujících podmínkách. Jeden z mužů je 9 let přivázaný kolem těla a krku v cele bez lůžka, lavice nebo židle na kupce slámy jako v podestýlce pro prasata…. Ve větší čistotě a pohodlí jsou držena divoká zvířata v klecích…“ Nejvyšší soud státu zakázal věznění duševně nemocných a roku 1833 byla vězeňská nemocnice přestěhována z vězeňského areálu do nově vybudovaného „Státního asylu pro šílenci ve Worcesteru“ pro 120 nemocných. Nejslavnější reformátorkou však zřejmě byla Dorothea Linde Dix (1802- 1887), která se 1841 ujala výuky ve vězeňské nedělní škole. Měla zkušenost s vlastním duševně nemocným otcem. Dozorce jí vysvětlil, že šílenci nepotřebují teplo, ale karabáč. Během 6 let pak navštívila 318 vězení a 500 chudobinců. Silou vlastní osobnosti vytvářela tlak na správy jednotlivých států, aby budovaly státní psychiatrické ústavy pro humánní ošetřování nemocných. Během velkého evropského turné na sklonku života byla přijata i královnou Viktorií a papežem. Dr. Thomas Story Kirkbride (1809- 1883) chtěl být původně praktickým lékařem, ale v roce 1833 přijal místo v asylu a 1840 se stal superintendantem v ústavu pro šílence ve Philaldelphii. Vypracoval důkladný ústavní režim s důrazem na zaměstnávání nemocných. V roce 1856 vydal knihu: „O stavbě, organizaci a a všeobecném uspořádání nemocnic pro šílence s poznámkami o šílenství a jeho léčení“ známou jako „Kirkbradeův základní plán“. Ten pak byl přijímám jednotlivými státy, které stavěly státní tzv. „Kirkbradeovy nemocnice“. Podle stejného vzoru se stavěly také v Kanadě a Austrálii. Kirkbride sám zdůrazňoval, že samotné stavby nejsou důležité, důležitý je duch, který v nich vládne. Do roku 1880 bylo takových nemocnic postaveno 75 (na 50 mil. obyvatel). V témže roce byl proveden první a dosud poslední census duševně nemocných v USA. Z dotazníků vyplňovaných lékaři vyplynulo, že v celé zemi bylo evidováno 92 000 duševně nemocných, z toho 41 000 doma, 41 000 v nemocnicích a v asylech, 9 300 v chudobincích a pouhých 393 ve vězeních (0,4%).

Vzestup a úpadek státních ústavů v USA

Stejně jako v Evropě se populace chovanců ústavů velmi rychle rozrůstala. Jakmile byl ústav dostavěn, během krátké doby byl naplněn a během několika dalších let přeplněn někdy více než dvojnásobně. Příčina tohoto vývoje se tehdy jevila jako ne zcela jasná. Už v polovině 19. století bylo v Německých zemích jasně statisticky prokázáno, že mnohem větší kapacity bylo třeba v krajích s rozvinutým průmyslem než ve venkovských oblastech. Tehdejší odborníci to vysvětlovali podobně jako český psychiatr přelomu století Dr. Jan Hraše: „Nejvýznamnějšího činitele v progresivním dodávání nemocných do ústavů je třeba spatřovati v podmínkách sociálních…“. To je jistě pravda, ale vedle bídy chudinských čtvrtí to byla zejména naprostá terapeutická bezmocnost. Nemocní byli často hospitalizováni doživotně, byli nepropustitelní. Ačkoli se o tom nikde nepíše, je třeba si uvědomit, že stavba většinou obrovských ústavů byla investicí ze státního rozpočtu. Pro podnikatele a nejen stavební byla obrovskou podnikatelskou příležitostí. Stavba sama zvýšila zaměstnanost a svým humanitním charakterem získávala politické body. Podnikatelé a jejich lobbyisté totiž uměli „motivovat“ politiky od dob vzniku státních zakázek. Jakmile byl ústav postaven, objevil se problém financování jeho provozu. Za ústavy lobovali jen ředitelé ústavů - státní zaměstnanci. Ústavy by vůbec nemohly fungovat bez masivního zaměstnávání schopných nemocných, kteří byli odměňováni většinou jen naturálně - vydatnější stravou. Užitečné nemocné bylo pak personálu zatěžko propustit. Bývalo touhou lékařů, aby do ústavů byli přijímáni aspoň převážně nemocní, jejichž stav se mohl zlepšit, aby činnost ústavu nabyla aspoň zdání zdravotní péče. Státní psychiatrické nemocnice ve skutečnosti byly zařízením převážně sociálním. V ústavu bylo mnoho mentálně retardovaných, epileptiků a zcela depravovaných alkoholiků, mnoho prostitutek, žebráků a tuláků, syfilitické progresivní paralýzy činily kol 15% přijatých. Podle tehdejších tvrzení byli i v první polovině 20. století často přijímáni zástupci všech sociálně vyloučených skupin obyvatelstva včetně chudiny, neortodoxních věřících, homosexuálů nebo bezmocných starců. Prý nebylo příliš těžké dosáhnout přijetí nevyhovující manželky či nezdárných dětí. Státní náklady rostly a státy chtěly šetřit. Šetřilo se na všem, na personálu, na údržbě, na stravě... Situace se vždy zhoršovala v době válek a hospodářských krizí.

Ostuda USA

Situace vyvrcholila těsně po skončení 2. světové války. Na válečné výdaje bylo jako vždy ušetřeno z výdajů sociálních krácením dotací. Navíc byli nejschopnější zdravotníci povoláni do armády. Desítky let neudržované budovy chátraly. Krize ústavů dosáhla vrcholu. Hned po válce se vyrojilo množství kritiků zleva i zprava. Psychiatrické nemocnice se dostaly do ohniska zájmu nejen bulvárních médií. Byly odsouzeny jako typicky totalitní instituce (později zejm. sociolog Erving Goffman 1922- 1982), v časopisu Life Magazine se objevily série dokumentárních fotografií „Bedlam 1946“ (podle názvu historického londýnského blázince), vyšla například slavná kniha Alberta Deutsche „Ostuda USA“ nebo kniha bývalého pacienta Billa Thomase „Léčení koženou botou“. Podmínky byly opravdu strašné. V sálech nemocnic se tísnily desítky hladových a hygienicky zanedbaných pacientů. V téže době objížděl ústavy Dr. Walter Freeman (1895- 1972) a prováděl neklidným psychotikům mozkové operace lobotomie bez anestezie mimo operační sál, čímž je uvedl do patologické netečnosti. Úspěšnost „šokových metod“ nebyla vysoká a první antipsychotika se dostala do praxe až od roku 1953. Počet lůžek ve státních psychiatrických nemocnicích rostl až do roku 1955, kdy dosáhl maxima 553 000 lůžek (na 160 mil. obyvatel), což byla polovina všech nemocničních lůžek USA. V tomto roce byl přijat zákon o výzkumu péče o duševní zdraví. Státní správa získala čas a pověření odborníci přesné údaje. V roce 1961 byla hotova zpráva úředně konstatující to, co bylo všeobecně známo. Komise navrhla zřízení malých léčebných center pro komunity do 50 000 obyvatel a kladla důraz na „prevenci“, ačkoli s výjimkou závislostí téměř neexistuje. V tomto roce byl zvolen prezidentem J.F. Kennedy, jehož mentálně retardovaná sestra Rosemarie trpěla psychózou.

Kennedy a jeho sen

Kennedy ve svém slavném projevu „The dream“ mimo jiné prohlásil, že pomocí primární prevence a komunitních center při zrušení státních psychiatrických nemocnic bude dosaženo pozitivního obratu: „Unce prevence má mnohem větší váhu než libra léčení…“. Omezování psychiatrických nemocnic začalo zprvu pozvolna, tj. škrtáním dotací. To vedlo k odchodu kvalifikovaných zdravotníků. Na jejich místa byli přijímáni imigranti, pro které byla jiná kariéra nedostupná, pro americké patrioty se tak ústavy staly ještě podezřelejšími. Jejich ředitelé byli odměňováni za rušení lůžek a oddělení. Pacienti byli propouštěni na ulici. V prvních letech se taková praxe jevila jako úspěšná. Byli propouštěni práceschopní pacienti, kteří byli v ústavech zaměstnáváni. Byli zaléčeni chlorpromazinem a zdáli se být uzdravení. Jenže rodina s nimi dávno nepočítala, zaměstnání sháněli těžko a na léky nebyly peníze. Jejich stav se zhoršil a neměli se kam vrátit. V roce 1969 byl v Kalifornii přijat Lanterman- Petris- Shortův zákon, který prakticky znemožnil nedobrovolné hospitalizace. Podobné následovaly v dalších státech. Duševně nemocný, který se necítil nemocen (většina psychotiků), pak byl po konfliktu se zákonem přijat do vězení, kde si nikdo s doborovolností neláme hlavu. Ultrakonzervativní Lanterman se spojil s liberálním ochráncem lidských práv Petrisem. Už v roce 1975 Národní institut pro duševní zdraví zjistil, že „komunitní centra pro mentální zdraví“ nemají potřebné materiální a personální vybavení a místo péče o nejvážněji duševně nemocné se zabývají „poradenstvím v předvídatelných životních událostech“. Zákony dbaly se na to, aby se státní zdravotní fondy Medicaid a Medicare nevztahovaly na duševně nemocné. Psychiatři neprotestovali, odborné společnosti byly v té době ovládány psychoanalýzou - to je soukromá ambulantní praxe - kdo se necítí nemocen a neplatí, není zajímavý. Státní správa stimulovala likvidaci nemocnic jako součást úsporných programů pod rouškou zachování svobody lidské bytosti.

Zpět do vězení a na ulici

V sedmdesátých až devadesátých letech se rušení psychiatrických lůžek velmi urychlilo, dnes má USA 41 000 lůžek na 300 miliónů obyvatel (ČR 9 500 na 10,3 miliónů obyvatel). V roce 1987 bylo šetřením zjištěno, že v amerických vězeních je 6,7% „těžce duševně nemocných“ vězňů (schizofrenie, manie, deprese s psychotickými příznaky). Souvislost kriminalizace se zavíráním psychiatrických nemocnic byla opakovaně prokázána. V některých státech jsou psychotici vězněni bez obvinění, protože jiná možnost není. O „hospitalizaci“ ve vězení se ucházejí i sami nemocní a jejich rodiny. Dostanou tam léky, najedí se a neobtěžují. Na internetu lze snadno nalézt „největší psychiatrické nemocnice v USA“- je to totiž okřídlené označení největších vězení. Všeobecný konsensus dobře ilustruje publikovaný výrok policejního úředníka z Los Angeles: „Potkáváte lidi, kteří halucinují, jsou špinaví, nejedli několik dní. Potřebují střechu nad hlavou, jídlo, léky. Tak je uvězníme. Je to krizová intervence.“ V USA jsou 2 typy vězení, v „jail“ pro tresty do 1 roku je 9% psychotiků, v „prisons“ nad 1 rok 20% psychotiků. Jejich celkový počet je odhadován na 230 000 (2007). V USA bylo tradičně mnoho různých typů tuláků, v této době se masivně rozmnožil typ psychotického bezdomovce. Tvoří 20- 35% bezdomovců ve velkých městech, jejich celkový počet bezdomovců je asi 0,7 mil. osob, počet psychotických bezdomovců je odhadován asi na 180 000. Jimi páchané závažné trestné činy vynikají bizarností nebo brutalitou, proto jsou hodně medializovány. Na vraždách se psychotici v USA podílejí jen 4%, před 50 lety to však byla jen 2%.
Komunitní péče nepřevzala úlohu pečovat o všechny duševně nemocné zejména proto, že je slabě financována a někdy neefektivně prováděna, proto na takový úkol nemůže stačit. Dokonce i v městě Madison, které bylo vyhodnoceno z tohoto hlediska jako nejlepší, se komunitní služby starají o necelou polovinu osob, jejichž stav vyžaduje odbornou intervenci. Vedle finančních důvodů existují také zákonné překážky. Konečně – pro nejzávažněji nemocné je nejvhodnější péče specializovaném zdravotnickém zařízen í- v jiném než ve vězení nebo útulku pro bezdomovce. Vedle podpory různých forem ambulantní péče (ovšem kvalitní a efektivní) a rozvoje sociálních služeb bude trvale nutné zachovat adekvátní formy ústavní psychiatrické péče. To je poučení nejen z USA.

Zvláštní poznámka pro hlupáky:
Po jedné přednášce mě oslovil mladý lékař s otázkou, proč jsem tak neobjektivní, vždyť péče v Rusku nebo v Číně není lepší, tak proč ten antiamerikanismus? Nesmírně si vážím amerických odborníků, kteří podrobili vývoj v USA kritické analýze. Nepoučíme se z příkladů zemí, kde se analýzy provádějí účelově podle objekdnávky, nepoučíme se z příkladů zemí, které se samy nepoučily, a proto směřují k prožití americké zkušenosti použitím nejprimitivnějšího způsobu hledání řešení pomocí pokusů a omylů, naivního nadšení a nepřiznaného zklamání s poučením jen vlastními chybami.

Vyšlo v Medical Tribune pod názvem "Pokračující přelet přes kukaččí hnízdo"
Více...