MUDr. Ivan David, CSc. otevírá 1. února 2010 svoji internetovou stránku.

Původní zanikla v roce 2008, když zkrachovala firma , která poskytovala tuto službu.

Proč kandiduji? Co mohu nabídnout?

28. 3. 2013

Za "normálních okolností" by mne ani ve snu nenapadlo kandidovat na funkci předsedy Psychiatrické společnosti ČLS J.E.Purkyně. Podpořil bych profesora či profesorku zasluhujícího úctu pro úspěchy na poli vědy. Taková funkce by zpravidla měla být vyvrcholením akademické kariéry.

Jenže situace je čím dál nenormálnější. Ohroženy jsou samotné základy nikoli psychiatrie jako vědy, ale fungování péče o duševně nemocné. Po mnoha vyspělých západních zemích nyní vážně hrozí i v ČR uplatnění snah na jedné straně ušetřit výdaje na potřebnou adekvátní péči, na druhé straně prosadit bizarní ideologii.

Proto jsem přistoupil na návrh několika kolegů a kolegyň a přijal nominaci. Nabízím zkušenost v lůžkové i ambulantní péči, v psychiatrickém výzkumu i v postgraduálním vzdělávání, v řízení významného ústavu, v zastupitelských i v exekutivních funkcích veřejné správy a dobrou orientaci v systému péče o duševně nemocné v ČR i v zahraničí. Nabízím svoji iniciativu a tvořivou práci. Neuhýbám a nenechám se korumpovat.


Články, glosy, dokumenty a další údaje lze bezplatně uveřejňovat v jiných médiích s uvedením autora. Zkrácení jen se souhlasem autora.Texty, u nichž je uvedeno, kde byly publikovány, je možno uveřejňovat jen se souhlasem média, v němž byly publikovány.


středa 6. ledna 2010

Osvobození duševně nemocných v USA

....Psychiatrické nemocnice se dostaly do ohniska zájmu nejen bulvárních médií. Byly odsouzeny jako typicky totalitní instituce (později zejm. sociolog Erving Goffman 1922- 1982), v časopisu Life Magazine se objevily série dokumentárních fotografií „Bedlam 1946“ (podle názvu historického londýnského blázince), vyšla například slavná kniha Alberta Deutsche „Ostuda USA“ nebo kniha bývalého pacienta Billa Thomase „Léčení koženou botou“. ....

Asyly a vězení

Duševně nemocní v Novém Světě sdíleli stejný osud s evropskými. Nemoc někdy dosáhla stadia, v němž bylo rodinné soužití nemyslitelné. Pokud byli tiší, jen podivínští a stranili se společnosti, mohli vzbuzovat soucit a občas dostat milodary, někdy i jednoduchou práci. Pokud se zdáli být nebezpeční, obtěžovali svým vzezřením, nebo chováním, nebo dokonce byli agresivní, pak byli vyháněni nebo zavíráni do vězení. Některá západoevropská města měla už ve středověku specializovaná zařízení - asyly pro „šílence“. Jejich označení bylo v mnoha zemích podobné „dům bláznů“ - blázinec. Byla to vlastně svého druhu sociální zařízení - podobně jako špitály, leprosária, domy pro syfilitiky a vysloužilé prostitutky, starobince a chudobince a později i porodnice. Asyly pro duševně nemocné se asi ze všech nejvíce podobaly vězením. To kvůli špatné komunikaci s jejich sociálně vyloučenými obyvateli, kteří byli trestáni za agresivitu a poklesky proti ústavnímu řádu. Kárnými prostředky byla pouta, bití a hlad. V Severní Americe oproti západní Evropě přežívala vězení déle a humanizace zacházení s duševně nemocnými byla asi o čtvrt století opožděna. Růst populace, koncentrace výroby a urbanizace však byly ještě prudší než v Evropě. S nimi se také šířily vzdělanost a liberální myšlenky navazující na ideje buržoazních revolucí. Šířící se humanismus se dostal do příkrého rozporu se společenskou praxí. Proto se i péče o duševně nemocné stala prostorem pro uplatnění reformátorů.

Reformátoři

K nejvýznamnějším patřil reverend Louis Dwight (1793- 1854), který sloužil jako duchovní ve vězeňské nemocnici v Bostonu. Tam byl svědkem bezútěšné situace duševně nemocných. Proto v roce 1825 založil (dnes bychom řekli občanské sdružení „Boston Prison Discipline Society“), které dalo podnět ke zřízení „vyšetřovací komise“. Ta podala zprávu Nejvyššímu soudu státu Massachusetts: „….duševně nemocní vězňové jsou drženi v ponižujících podmínkách. Jeden z mužů je 9 let přivázaný kolem těla a krku v cele bez lůžka, lavice nebo židle na kupce slámy jako v podestýlce pro prasata…. Ve větší čistotě a pohodlí jsou držena divoká zvířata v klecích…“ Nejvyšší soud státu zakázal věznění duševně nemocných a roku 1833 byla vězeňská nemocnice přestěhována z vězeňského areálu do nově vybudovaného „Státního asylu pro šílenci ve Worcesteru“ pro 120 nemocných. Nejslavnější reformátorkou však zřejmě byla Dorothea Linde Dix (1802- 1887), která se 1841 ujala výuky ve vězeňské nedělní škole. Měla zkušenost s vlastním duševně nemocným otcem. Dozorce jí vysvětlil, že šílenci nepotřebují teplo, ale karabáč. Během 6 let pak navštívila 318 vězení a 500 chudobinců. Silou vlastní osobnosti vytvářela tlak na správy jednotlivých států, aby budovaly státní psychiatrické ústavy pro humánní ošetřování nemocných. Během velkého evropského turné na sklonku života byla přijata i královnou Viktorií a papežem. Dr. Thomas Story Kirkbride (1809- 1883) chtěl být původně praktickým lékařem, ale v roce 1833 přijal místo v asylu a 1840 se stal superintendantem v ústavu pro šílence ve Philaldelphii. Vypracoval důkladný ústavní režim s důrazem na zaměstnávání nemocných. V roce 1856 vydal knihu: „O stavbě, organizaci a a všeobecném uspořádání nemocnic pro šílence s poznámkami o šílenství a jeho léčení“ známou jako „Kirkbradeův základní plán“. Ten pak byl přijímám jednotlivými státy, které stavěly státní tzv. „Kirkbradeovy nemocnice“. Podle stejného vzoru se stavěly také v Kanadě a Austrálii. Kirkbride sám zdůrazňoval, že samotné stavby nejsou důležité, důležitý je duch, který v nich vládne. Do roku 1880 bylo takových nemocnic postaveno 75 (na 50 mil. obyvatel). V témže roce byl proveden první a dosud poslední census duševně nemocných v USA. Z dotazníků vyplňovaných lékaři vyplynulo, že v celé zemi bylo evidováno 92 000 duševně nemocných, z toho 41 000 doma, 41 000 v nemocnicích a v asylech, 9 300 v chudobincích a pouhých 393 ve vězeních (0,4%).

Vzestup a úpadek státních ústavů v USA

Stejně jako v Evropě se populace chovanců ústavů velmi rychle rozrůstala. Jakmile byl ústav dostavěn, během krátké doby byl naplněn a během několika dalších let přeplněn někdy více než dvojnásobně. Příčina tohoto vývoje se tehdy jevila jako ne zcela jasná. Už v polovině 19. století bylo v Německých zemích jasně statisticky prokázáno, že mnohem větší kapacity bylo třeba v krajích s rozvinutým průmyslem než ve venkovských oblastech. Tehdejší odborníci to vysvětlovali podobně jako český psychiatr přelomu století Dr. Jan Hraše: „Nejvýznamnějšího činitele v progresivním dodávání nemocných do ústavů je třeba spatřovati v podmínkách sociálních…“. To je jistě pravda, ale vedle bídy chudinských čtvrtí to byla zejména naprostá terapeutická bezmocnost. Nemocní byli často hospitalizováni doživotně, byli nepropustitelní. Ačkoli se o tom nikde nepíše, je třeba si uvědomit, že stavba většinou obrovských ústavů byla investicí ze státního rozpočtu. Pro podnikatele a nejen stavební byla obrovskou podnikatelskou příležitostí. Stavba sama zvýšila zaměstnanost a svým humanitním charakterem získávala politické body. Podnikatelé a jejich lobbyisté totiž uměli „motivovat“ politiky od dob vzniku státních zakázek. Jakmile byl ústav postaven, objevil se problém financování jeho provozu. Za ústavy lobovali jen ředitelé ústavů - státní zaměstnanci. Ústavy by vůbec nemohly fungovat bez masivního zaměstnávání schopných nemocných, kteří byli odměňováni většinou jen naturálně - vydatnější stravou. Užitečné nemocné bylo pak personálu zatěžko propustit. Bývalo touhou lékařů, aby do ústavů byli přijímáni aspoň převážně nemocní, jejichž stav se mohl zlepšit, aby činnost ústavu nabyla aspoň zdání zdravotní péče. Státní psychiatrické nemocnice ve skutečnosti byly zařízením převážně sociálním. V ústavu bylo mnoho mentálně retardovaných, epileptiků a zcela depravovaných alkoholiků, mnoho prostitutek, žebráků a tuláků, syfilitické progresivní paralýzy činily kol 15% přijatých. Podle tehdejších tvrzení byli i v první polovině 20. století často přijímáni zástupci všech sociálně vyloučených skupin obyvatelstva včetně chudiny, neortodoxních věřících, homosexuálů nebo bezmocných starců. Prý nebylo příliš těžké dosáhnout přijetí nevyhovující manželky či nezdárných dětí. Státní náklady rostly a státy chtěly šetřit. Šetřilo se na všem, na personálu, na údržbě, na stravě... Situace se vždy zhoršovala v době válek a hospodářských krizí.

Ostuda USA

Situace vyvrcholila těsně po skončení 2. světové války. Na válečné výdaje bylo jako vždy ušetřeno z výdajů sociálních krácením dotací. Navíc byli nejschopnější zdravotníci povoláni do armády. Desítky let neudržované budovy chátraly. Krize ústavů dosáhla vrcholu. Hned po válce se vyrojilo množství kritiků zleva i zprava. Psychiatrické nemocnice se dostaly do ohniska zájmu nejen bulvárních médií. Byly odsouzeny jako typicky totalitní instituce (později zejm. sociolog Erving Goffman 1922- 1982), v časopisu Life Magazine se objevily série dokumentárních fotografií „Bedlam 1946“ (podle názvu historického londýnského blázince), vyšla například slavná kniha Alberta Deutsche „Ostuda USA“ nebo kniha bývalého pacienta Billa Thomase „Léčení koženou botou“. Podmínky byly opravdu strašné. V sálech nemocnic se tísnily desítky hladových a hygienicky zanedbaných pacientů. V téže době objížděl ústavy Dr. Walter Freeman (1895- 1972) a prováděl neklidným psychotikům mozkové operace lobotomie bez anestezie mimo operační sál, čímž je uvedl do patologické netečnosti. Úspěšnost „šokových metod“ nebyla vysoká a první antipsychotika se dostala do praxe až od roku 1953. Počet lůžek ve státních psychiatrických nemocnicích rostl až do roku 1955, kdy dosáhl maxima 553 000 lůžek (na 160 mil. obyvatel), což byla polovina všech nemocničních lůžek USA. V tomto roce byl přijat zákon o výzkumu péče o duševní zdraví. Státní správa získala čas a pověření odborníci přesné údaje. V roce 1961 byla hotova zpráva úředně konstatující to, co bylo všeobecně známo. Komise navrhla zřízení malých léčebných center pro komunity do 50 000 obyvatel a kladla důraz na „prevenci“, ačkoli s výjimkou závislostí téměř neexistuje. V tomto roce byl zvolen prezidentem J.F. Kennedy, jehož mentálně retardovaná sestra Rosemarie trpěla psychózou.

Kennedy a jeho sen

Kennedy ve svém slavném projevu „The dream“ mimo jiné prohlásil, že pomocí primární prevence a komunitních center při zrušení státních psychiatrických nemocnic bude dosaženo pozitivního obratu: „Unce prevence má mnohem větší váhu než libra léčení…“. Omezování psychiatrických nemocnic začalo zprvu pozvolna, tj. škrtáním dotací. To vedlo k odchodu kvalifikovaných zdravotníků. Na jejich místa byli přijímáni imigranti, pro které byla jiná kariéra nedostupná, pro americké patrioty se tak ústavy staly ještě podezřelejšími. Jejich ředitelé byli odměňováni za rušení lůžek a oddělení. Pacienti byli propouštěni na ulici. V prvních letech se taková praxe jevila jako úspěšná. Byli propouštěni práceschopní pacienti, kteří byli v ústavech zaměstnáváni. Byli zaléčeni chlorpromazinem a zdáli se být uzdravení. Jenže rodina s nimi dávno nepočítala, zaměstnání sháněli těžko a na léky nebyly peníze. Jejich stav se zhoršil a neměli se kam vrátit. V roce 1969 byl v Kalifornii přijat Lanterman- Petris- Shortův zákon, který prakticky znemožnil nedobrovolné hospitalizace. Podobné následovaly v dalších státech. Duševně nemocný, který se necítil nemocen (většina psychotiků), pak byl po konfliktu se zákonem přijat do vězení, kde si nikdo s doborovolností neláme hlavu. Ultrakonzervativní Lanterman se spojil s liberálním ochráncem lidských práv Petrisem. Už v roce 1975 Národní institut pro duševní zdraví zjistil, že „komunitní centra pro mentální zdraví“ nemají potřebné materiální a personální vybavení a místo péče o nejvážněji duševně nemocné se zabývají „poradenstvím v předvídatelných životních událostech“. Zákony dbaly se na to, aby se státní zdravotní fondy Medicaid a Medicare nevztahovaly na duševně nemocné. Psychiatři neprotestovali, odborné společnosti byly v té době ovládány psychoanalýzou - to je soukromá ambulantní praxe - kdo se necítí nemocen a neplatí, není zajímavý. Státní správa stimulovala likvidaci nemocnic jako součást úsporných programů pod rouškou zachování svobody lidské bytosti.

Zpět do vězení a na ulici

V sedmdesátých až devadesátých letech se rušení psychiatrických lůžek velmi urychlilo, dnes má USA 41 000 lůžek na 300 miliónů obyvatel (ČR 9 500 na 10,3 miliónů obyvatel). V roce 1987 bylo šetřením zjištěno, že v amerických vězeních je 6,7% „těžce duševně nemocných“ vězňů (schizofrenie, manie, deprese s psychotickými příznaky). Souvislost kriminalizace se zavíráním psychiatrických nemocnic byla opakovaně prokázána. V některých státech jsou psychotici vězněni bez obvinění, protože jiná možnost není. O „hospitalizaci“ ve vězení se ucházejí i sami nemocní a jejich rodiny. Dostanou tam léky, najedí se a neobtěžují. Na internetu lze snadno nalézt „největší psychiatrické nemocnice v USA“- je to totiž okřídlené označení největších vězení. Všeobecný konsensus dobře ilustruje publikovaný výrok policejního úředníka z Los Angeles: „Potkáváte lidi, kteří halucinují, jsou špinaví, nejedli několik dní. Potřebují střechu nad hlavou, jídlo, léky. Tak je uvězníme. Je to krizová intervence.“ V USA jsou 2 typy vězení, v „jail“ pro tresty do 1 roku je 9% psychotiků, v „prisons“ nad 1 rok 20% psychotiků. Jejich celkový počet je odhadován na 230 000 (2007). V USA bylo tradičně mnoho různých typů tuláků, v této době se masivně rozmnožil typ psychotického bezdomovce. Tvoří 20- 35% bezdomovců ve velkých městech, jejich celkový počet bezdomovců je asi 0,7 mil. osob, počet psychotických bezdomovců je odhadován asi na 180 000. Jimi páchané závažné trestné činy vynikají bizarností nebo brutalitou, proto jsou hodně medializovány. Na vraždách se psychotici v USA podílejí jen 4%, před 50 lety to však byla jen 2%.
Komunitní péče nepřevzala úlohu pečovat o všechny duševně nemocné zejména proto, že je slabě financována a někdy neefektivně prováděna, proto na takový úkol nemůže stačit. Dokonce i v městě Madison, které bylo vyhodnoceno z tohoto hlediska jako nejlepší, se komunitní služby starají o necelou polovinu osob, jejichž stav vyžaduje odbornou intervenci. Vedle finančních důvodů existují také zákonné překážky. Konečně – pro nejzávažněji nemocné je nejvhodnější péče specializovaném zdravotnickém zařízen í- v jiném než ve vězení nebo útulku pro bezdomovce. Vedle podpory různých forem ambulantní péče (ovšem kvalitní a efektivní) a rozvoje sociálních služeb bude trvale nutné zachovat adekvátní formy ústavní psychiatrické péče. To je poučení nejen z USA.

Zvláštní poznámka pro hlupáky:
Po jedné přednášce mě oslovil mladý lékař s otázkou, proč jsem tak neobjektivní, vždyť péče v Rusku nebo v Číně není lepší, tak proč ten antiamerikanismus? Nesmírně si vážím amerických odborníků, kteří podrobili vývoj v USA kritické analýze. Nepoučíme se z příkladů zemí, kde se analýzy provádějí účelově podle objekdnávky, nepoučíme se z příkladů zemí, které se samy nepoučily, a proto směřují k prožití americké zkušenosti použitím nejprimitivnějšího způsobu hledání řešení pomocí pokusů a omylů, naivního nadšení a nepřiznaného zklamání s poučením jen vlastními chybami.

Vyšlo v Medical Tribune pod názvem "Pokračující přelet přes kukaččí hnízdo"