MUDr. Ivan David, CSc. otevírá 1. února 2010 svoji internetovou stránku.

Původní zanikla v roce 2008, když zkrachovala firma , která poskytovala tuto službu.

Proč kandiduji? Co mohu nabídnout?

28. 3. 2013

Za "normálních okolností" by mne ani ve snu nenapadlo kandidovat na funkci předsedy Psychiatrické společnosti ČLS J.E.Purkyně. Podpořil bych profesora či profesorku zasluhujícího úctu pro úspěchy na poli vědy. Taková funkce by zpravidla měla být vyvrcholením akademické kariéry.

Jenže situace je čím dál nenormálnější. Ohroženy jsou samotné základy nikoli psychiatrie jako vědy, ale fungování péče o duševně nemocné. Po mnoha vyspělých západních zemích nyní vážně hrozí i v ČR uplatnění snah na jedné straně ušetřit výdaje na potřebnou adekvátní péči, na druhé straně prosadit bizarní ideologii.

Proto jsem přistoupil na návrh několika kolegů a kolegyň a přijal nominaci. Nabízím zkušenost v lůžkové i ambulantní péči, v psychiatrickém výzkumu i v postgraduálním vzdělávání, v řízení významného ústavu, v zastupitelských i v exekutivních funkcích veřejné správy a dobrou orientaci v systému péče o duševně nemocné v ČR i v zahraničí. Nabízím svoji iniciativu a tvořivou práci. Neuhýbám a nenechám se korumpovat.


Články, glosy, dokumenty a další údaje lze bezplatně uveřejňovat v jiných médiích s uvedením autora. Zkrácení jen se souhlasem autora.Texty, u nichž je uvedeno, kde byly publikovány, je možno uveřejňovat jen se souhlasem média, v němž byly publikovány.


pátek 12. února 2010

Počátky péče o duševně nemocné v ČR

Po celá staletí byla péče o duševně nemocné dvojí: milosrdná pomoc a nemilosrdná represe. Vše záleželo na místních podmínkách a zvycích, společenské vrstvě, ale zejména na obrazu choroby a jejím trvání.
Tiší a podrobiví nemocní se mohli dočkat tolerance a dobročinnosti. Naproti tomu agresivní a neovládatelní, kteří ohrožovali bezpečnost či „veřejný pořádek“, končívali na venkově přikováni ve stodole, v městském vězení.

Jen některá středověká města měla speciální azyly pro duševně nemocné. První vznikaly od 8. století v islámském světě, počínaje Bagdádem (705 n. l.). V západním světě od 13. století (Londýn, Gent). Zatímco muslimští lékaři kladli důraz na klinické pozorování a v terapii užívali lázní, hudby a zaměstnávání nemocných, v západním světě, jak máme doloženo například z londýnského Bethlem Royal Hospital, od 15. století převládalo pouhé ošetřování a tresty pro nepodrobivé. Ke změnám došlo teprve na konci 18. století, nepochybně v důsledku vývoje technologií a společnosti následovaném změnou společenského vědomí a politickým pohybem. V Rakousko-Uhersku inicioval císař Josef II. zásadní modernizaci státu, jeho legislativy a institucí. K ní patřilo také zřizování státních sociálních a zdravotních institucí – ovšem jen v nejvyspělejších částech monarchie. V Praze šlo o nalezinec, chudobinec, ústav pro hluchoněmé, porodnici, nemocnici (až po Brně a Olomouci) a nakonec také blázinec (Tollhaus), jehož otevření v roce 1790 se již Josef II. nedožil.

Tollhaus

Budova dodnes stojí v areálu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Dnes je v přízemí obchod a policejní služebna, v patrech kanceláře. Nic nepřipomíná stav, kdy přízemí i obě patra byla rozdělena dlouhou chodbou s deseti celami po obou stranách. V každé byla dvě lůžka, lavice a nočník, vše podezděno. Na konci chodby byla kamna k vytápění celého patra, džbery s vodou a vana. Ošetřovanci se mohli během dne procházet po chodbách, za dobrého počasí pak mohli trávit čas v zahradě osázené lipami. V poschodích byly dvě světnice první třídy, v přízemí bydlel vrátný. Zřízenci museli být ženatí (aby nezneužívali pacientky), mzda byla mizerná. V čele byl podchirurg (absolvent krátkého studia na univerzitě). Ústav měl spíše vězeňský charakter, nikdo neprojevoval snahu o léčení, nemocní byli vystaveni hrubému zacházení. V roce 1791 byl stav nemocných 93 (ačkoli kapacita činila 54 osob), propuštěno bylo 33 „uzdravených“, 17 „polepšených“, 25 zemřelo. Ošetřovné se lišilo podle třídy I.–III., nemajetní byli ošetřováni zdarma. Toto „třídní“ rozdělení se zachovalo až do poloviny 20. století. Praxe tohoto ústavu byla již na počátku 19. století předmětem kritiky. Nemocní trpěli hlukem jiných nemocných. Tlak okolností si vynutil třídění alespoň do té míry, že v několika světnicích byli umístěni klidnější ošetřovanci.

Klášter sv. Kateřiny

Trvale nevyhovující poměry v „Tollhausu“ si vynutily v letech 1822–1826 investici – zakoupení augustiánského kláštera sv. Kateřiny. Tím byl dán základ samostatného ústavu (v těchto budovách dnes sídlí Neurologická klinika 1. LF UK v Praze). Kapacita ústavu byla asi 250 nemocných. Nejdůležitější personální změnou bylo jmenování dr. Josefa G. Riedela sekundářem (1830). Zatímco pro primáře bylo jejich místo jen přestupní stanicí, Riedel byl ústavu věrný a roku 1838 byl jmenován primářem. Právě ve 20. letech 19. století došlo v německých státech k rostoucímu zájmu o duševní poruchy a tím ke vzniku nového oboru. To odstartovalo snahu o humánní ošetřování s ambicí hledat léčebné možnosti na rozdíl od vězeňského stylu „ošetřování“ v předchozích desetiletích. Bylo třeba prosadit koncept, že šílenství není projev nekázně nebo božím trestem za zhýralý život, ale chorobou. Dr. Riedel (byl německé národnosti) především sledoval německou literaturu a novinky v jednom z nejstarších psychiatrických ústavů v Sonnenensteinu poblíž Drážďan. Roku 1840 se stal jako první v rakouském mocnářství docentem psychiatrie a začal s pravidelnými přednáškami na pražské univerzitě. Stáže studentů byly prováděny už od roku 1821. Ústav byl již ve třicátých letech přeplněn. Od roku 1831 existuje řada dokumentů, které dokladují odmítání příjmu i úředně „dodaných“ a „zuřivých či veřejně nebezpečných“ pacientů. Vedení ústavu se snažilo nemocné propouštět, především pak zjevně nevyléčitelné a „neškodné“. Riedel usiloval o možnost přístavby a obsazení pokojů rezervovaných pro případ epidemie cholery. V roce 1837 bylo rozhodnuto o stavbě nové budovy. Riedel sám sepsal instrukce pro projektanty. Stavba započala v roce 1840.

Nový dům

Takzvaný Nový dům (vystavěn 1840–1844) je velmi rozsáhlá stavba, v níž dnes sídlí Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze. Ve své době byla budova předmětem zájmu a obdivu ze zahraničí, bylo o ní obsáhle referováno v odborných periodikách. Představovala vrchol soudobé technické a organizační úrovně. Nemocní byli pečlivě tříděni podle potřeby a náročnosti péče a také podle třídy – „cenové skupiny“ I.–III. Cizozemci platili vyšší taxu. Riedl chtěl ústav rozčlenit na dvě části – jednu pro léčitelné nemocné a druhou pro neléčitelné, které bylo třeba jen ošetřovat. Odmítl původní plán vedení nemocnice, podle něhož měl být „starý dům“ – klášter sv. Kateřiny – zbourán jako k léčení nevyhovující. Prosadil, aby ho bylo užito jako ošetřovacího domu se „separacemi“ pro „trvalé zuřivce“. Vznikl problém, protože „přechodně zuřící“ ze „starého domu“ museli být převáděni do separací v Novém domě. Riedel si dělal starosti, aby tímto způsobem léčebný ústav „nezdegeneroval“ v ústav smíšený. Již v roce 1849 byl ústav znovu přeplněn. Primář měl za úkol vykonávat ranní vizitu, zatímco sekundář zapisoval léky, dietu a „hlavní zjevy na nemocném pozorované“. Také psal výkazy o počtech přijatých a propuštěných. Nemocné, jimž povolil vycházku, byl povinen sám doprovázet. Měl nárok na naturální byt, 3 sáhy tvrdého dříví na topení a 18 liber svíček, ostatní zaměstnanci přiměřeně méně. Lékaři, kteří doporučovali nemocné do ústavu, museli vyplnit chorobopis na předepsaném formuláři. Pokud nemohli být nemocní pro nedostatek místa přijati, byli zapsáni do čekací listiny a příbuzní byli vyzváni, aby o nemocném dávali zprávy. Riedel si na ředitelství nemocnice stěžoval na zdlouhavé vyřizování svých žádostí. V roce 1845 docílil toho, že mu bylo svěřeno také ekonomické řízení. V následujícím roce dosáhl úplné samostatnosti ústavu a císařem byl jmenován jeho ředitelem.

Zaměstnávání nemocných

Riedel měl ctižádost vyrovnat se věhlasným osobnostem ze zahraničí. O sedmdesát let později k tomu primář z ústavu v Horních Beřkovicích Cyrill Kneidl poznamenává: „Přehlížejíce živý ruch v mladém psychiatrickém odvětví medicíny máme dojem, že po prvních pocitech projasnění z minulé věkovité slepoty v oboru psychopatie následoval pocit upřílišněného sebevědomí…“ Ve skutečnosti bylo nejdůležitějším terapeutickým prostředkem zaměstnávání nemocných, prací nebo zábavou. Soudilo se, že zaměstnávání „odvádí mysl ze zakletého kruhu chorobných představ“. V té době byla zaměstnávání nemocných věnována pozornost jako odbornému tématu. Byla preferována práce venku („na zdravém vzduchu“) a zejména práce, která odpovídala odborné kvalifikaci nemocného, jeho řemeslu nebo i zálibám – od četby až po vytváření herbářů a mineralogických sbírek. Na práci dozírali specializovaní opatrovníci, kteří přidělovali práci, dozírali na dodržování technologie a tvořili výkazy o materiálu a výrobcích. Riedel dbal na to, aby nemocní dostávali za práci alespoň drobnou peněžitou odměnu. Zaměstnávání nemocných bylo užitečné nejen pro nemocné, ale také nutné pro ústav, který tím snižoval vlastní provozní náklady, přestože pacienti byli odměňováni. To se týkalo například i praní a spravování prádla, práce v kuchyni, pěstování zeleniny atd. Pacienti měli hudební sbor, nástroje včetně klavíru zakoupil ústav. Pro pacienty byly pořádány výlety, návštěvy koncertů a divadel. Pravidelně se konaly taneční zábavy, které byly někdy podporovány i „sponzory“. Například c. k. plukovník hrabě Clam-Gallas 21. 2. 1841 zaplatil veškeré náklady za bál pro 180 nemocných. Od roku 1850 byl v ústavu provozován tělocvik pod vedením „znalce tělocviku“ J. Malypetra. Tělocvik se udržel až do roku 1894. Od roku 1847 bylo praktikováno také školní vyučování psaní, čtení a počtů (trivium), které bylo obtížné pro nedostatek vhodných učitelů.
Měřítkem pokrokovosti ústavů byla míra a způsoby užívání omezovacích prostředků. Populární byla zásada anglického alienisty (psychiatra) Johna Conollyho (1794–1866) „non restraint“ (neomezovat), kterou vytyčil ve svém stěžejním díle z roku 1983 „Indications of Insanity“ (Projevy šílenství), a která se postupně šířila do celého světa. Do začátku 19. století bylo totiž „násilné lámání zlomyslné a zločinné vůle duševně nemocných“ tehdejšími lékařskými autoritami přímo doporučováno. V lidové tradici se proto ještě desetiletí udržoval stereotyp, že duševně nemocní jsou v ústavech biti, svazováni a jinak týráni. Ještě po roce 1930 se užívalo i v pražském ústavu drastických „léčebných“ metod, např. „eckelkur“ s cílem „vzpružiti gangliovou soustavu a snížiti činnost mozkovou“. Pacientům byly vnucovány vjemy vyvolávající hnus. Při neúspěchu byla vyzkoušena metoda „hautseil“ – provlékání provázku pod kůží. Zuřivost byla mírněna projímadly a dávidly. Kde nepomohla, zkoušel se „Autenriethův nátěr“. Mast s vinanem draselným se nanášela na kůži hlavy, kde vyvolala zánět a nekrózu s edémem hlavy a obličeje. Po několika dnech bylo leptání kůže zastaveno. Hojení bylo pomalé. Vedle toho se užívalo široké škály farmaceutických prostředků – prášků, mixtur, nálevů atd. Vedlejším účinkům se nevěnovala pozornost. Do padesátých let se používalo také léčení „psychickým působením“, v podstatě vymlouváním bludů. V roce 1847 byl pro ústav zakoupen přístroj pro elektroterapii. Přístroj se neosvědčil, ve zprávě z roku 1848 se konstatuje, že „k elektrizování nelze přiměti jiné osoby než úplně blbé“. Od padesátých let se po terapeutickém optimismu šířila skepse. Roku 1848 si němečtí psychiatři na sjezdu v Aachenu přiznali, že o účincích jednotlivých prostředků vědí velmi málo. Pomalu se docházelo k názoru, že pouštění žilou není příliš užitečné podobně jako přikládání pijavic za uši a nosní přepážku. Dříve oblíbené léčení hladem bylo zcela zavrženo. Naproti tomu získalo oblibu léčení opiem. Také se rozšiřovaly lázeňské procedury, polévání ledovou vodou bylo postupně nahrazeno sprchováním. Rovněž se vyskytly pokusy s léčením pitím minerálních vod.
V roce 1860 dospělo rakousko-uherské mocnářství k reformě veřejné správy s novou formou decentralizace. Zdravotnictví včetně ústavů pro choromyslné přešlo pod zemskou správu – paralelně u nás v zemích Čechy, Morava a Slezsko. Pražský ústav nemohl stačit náporu duševně nemocných. Začaly se budovat další ústavy, nejprve jako „filiální“, které později získávaly právní subjektivitu a přidělenou spádovou oblast. Stejně jako v Německu byly zřizovány nejprve v opuštěných zámcích a klášterech, později byly budovány speciální ústavy pavilonového typu. Ale to už je úplně jiná kapitola.

***

Literatura

Hlaváčková, L., Svobodný, P.: Dějiny Všeobecné nemocnice v Praze 1790–2000. Praha, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2001.
Heveroch, A., Frabša, F. S.: Zemské ústavy pro choromyslné v Čechách. Zemský správní výbor v Čechách 1926.
Hraše, J.: O potřebě prohloubení naší péče o duševně nemocné. Nakladatelství Josefa Pelcla 1916.

Souhrn Státem organizovaná péče v Čechách započala v rámci reforem Josefa II. dříve než v jiných částech mocnářství. Její úroveň se nám dnes může jevit jako primitivní. Nemohla překročit práh soudobé vědy, ale rozhodně držela krok s nejnovějšími teoretickými znalostmi i praktickými zkušenostmi západní Evropy. Klíčová slova: historie lékařství, psychiatrie, Všeobecná nemocnice v Praze, pracovní terapie

SUMMARY The public health care system in Czech country started within the reforms of Joseph II. It was earlier than in other parts of the monarchy. Its level can seem primitive to us today. Although the care could not step out of the limits by the science knowledge at that time it definitely was able to keep up with the theoretical knowledge as well as practical experience of the west European countries. Key words: history, medicine, psychiatry, the General hospital in Prague, occupational therapy

Vyšlo v časopisu "Sestra" 10. 2. 2010